Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:
	 
Adres:	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO 
ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się 

Imię i nazwisko

PESEL*)

NIP*)

Stan cywilny

Obywatelstwo

1.Dane wnioskodawcy

Telefon

Miejsce zamieszkania

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące dzieci:

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL	Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza	Siedziba szkoły	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:
 (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

urodzenia dziecka
.............................................................                                    		 .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)					             (imię i nazwisko dziecka)

     opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(należy wypełnić część II)

...............................................................                                                         .....................................................................
            (imię i nazwisko dziecka)                                            			       (imię i nazwisko dziecka)

samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania
(należy wypełnić część III)
na:

.............................................................                                                    .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                                                         (imię i nazwisko dziecka)

    samotnego wychowywania dziecka;
(należy wypełnić część IV)
na:

.............................................................                                                             ......................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                                                                        (imię i nazwisko dziecka)

..............................................................                                                        ....................................................................
              (imię i nazwisko dziecka)                                                                                        (imię i nazwisko dziecka)

   kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
............................................................                                                            .....................................................................
  	(imię i nazwisko dziecka)                                                                                       (imię i nazwisko dziecka)

  rozpoczęcia roku szkolnego
przez:
..............................................................                                                         ....................................................................
                (imię i nazwisko dziecka)                                                                                    (imię i nazwisko dziecka)

.............................................................                                                         .....................................................................
  	 (imię i nazwisko dziecka)                                                                                      (imię i nazwisko dziecka)

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania 
(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się 
siedziba szkoły)  

............................................................                                                       ....................................................................
         (imię i nazwisko dziecka)                                                                                (imię i nazwisko dziecka)

podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania 
( na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca 
zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)  

...........................................................                                                          .....................................................................
        (imię i nazwisko dziecka)                                                                                  (imię i nazwisko dziecka)

3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25 rok życia legitymujących się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne)

W skład rodziny wchodzą:
1 ...............................................................................................................
           (imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*) 

2 ...............................................................................................................
           (imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*)     

                        3 ...............................................................................................................
           (imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*)     

                        4 ...............................................................................................................
           (imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*)     

                        5 ...............................................................................................................
           (imię i nazwisko                         stopień pokrewieństwa                    PESEL*)     

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

4. Inne dane

4.1    Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ............*)................ zł…………gr

4.2	Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe 
utrzymanie w roku .................*)  wyniosła ……………zł..............gr

4.3	Dochód utracony z roku ………….*) wyniósł ………….. zł.............gr**)

*) wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.

Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
-	na .............................................................dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu
                      (imię i nazwisko dziecka)                                                                                               
     opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany*)  w okresie od ......................... do .............................
-	z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
-	nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,
-	nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,
-	opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej opiekę całodobową przez co najmniej 5 dni w tygodniu, a także w żłobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniającej dzienną opiekę

                                                  		   										……………………………………………..
        (data podpis osoby ubiegającej się)

*) niepotrzebne skreślić

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

Oświadczam, że:
-	jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*)**) 
-	nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka*)**)
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania,
-	dodatek, o którym mowa lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany / był pobierany*) 
w okresie od ..................... do .............................
-	nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej,
-	nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego. 

        ….....................................................................
                                                                                				(data podpis osoby ubiegającej się)

*) niepotrzebne skreślić
**) dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko
Część IV
Oświadczenie służące ustaleniu prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka 

Oświadczam:
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka,
-	jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem*)**) 
-	nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka*)**)
 
.....................................................................................
         (data podpis osoby ubiegającej się)

*) niepotrzebne skreślić
**) dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko

Część V
 A) Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko
Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,
-	na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
-	dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie przebywa/ją w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.

W przypadku zmiany liczby członków rodzinny lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. 

     	       ..............................................................................
(data podpis osoby ubiegającej się)

B) Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się
Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego,
-	nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,
-	nie przebywam w związku małżeńskim ani w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                ...................................................................
                      (data podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1)  ..................................................................................
2) ..................................................................................
3) ..................................................................................
4) ..................................................................................

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych zasiłek rodzinny przysługuje:
1)	rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;
2)	opiekunowi faktycznemu;
3)	osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów. 
Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko (art. 6 ust 1 i 1a ustawy): 
1)	18 roku życia lub; 
2)	nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia albo 
3)	do ukończenia 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności. 
Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia.
Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki)
Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli: 
1.	Dziecko:
1) przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 1 ustawy);
2) pozostaje w związku małżeńskim (art. 7 pkt 2 ustawy);
2.	Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych.

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka nie przysługuje na dziecko, na które zostało pobrane świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, finansowane z budżetu państwa. 
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres (art. 10 ust 1 ustawy):
1)	24 miesięcy kalendarzowych;
2)	36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;
3)	72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.
Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli (art. 10 ust. 5 ustawy):
1)	osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy niż 6 miesięcy; 
2)	osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;
3)	dziecko przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, albo w żłobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniającej dzienną opiekę lub w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4)	osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką (art. 11 ust 1 ustawy):

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli ( art. 11 ust. 6 ustawy):
1) wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;
2) nie jest zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy jako poszukująca pracy;
3) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust 1 ustawy):
Dodatek przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, nie pozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust 2 ustawy).
Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy)

Część VI

 Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym .............

Lp.	Członkowie rodziny
   (imię i nazwisko)	Dochody (w zł)	Ogółem	
		Opodatkowane na zasadach ogólnych*	Opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*	(inne) niepodlegające opodatkowaniu		
1.						
2.						
3.						
4.	
					
5.	
					
6.						
7.	Razem 

2.  Ogółem w ............. r. rodzina uzyskała dochód............................................. zł.......gr

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku wyniósł...............zł......gr

4. Dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł ..............zł.......gr

5. Dochód rodziny po odliczeniu utraty dochodu, o której mowa w części I pkt 4.3 wniosku wyniósł...............zł.......gr

6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł...............zł.......gr

......................................................          							...............................
(miejscowość, data )								         (podpis)

* wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne