Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:
	 
Adres:	

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO 

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się...................................................nr PESEL*).................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania...............................................................................................................

Telefon...............................................................

*) w przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*:

..........................................................................
  (imię i nazwisko) 

*jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej musi przedstawić, jeżeli nie jest opiekunem prawnym, upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu. 

z tytułu:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

niepełnosprawności;
     ukończenia 75 roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy**: 

Data urodzenia...................................................nr PESEL*)...................................

Obywatelstwo.....................................................

Miejsce zamieszkania..............................................................................................

Telefon...............................................................

**  jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się. 

*) w przypadku cudzoziemców  wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

Część II  
Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego.
Oświadczam, że:
-	powyższe dane są prawdziwe,
-	zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
-	osoba, której wniosek dotyczy nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,
-	osoba, której wniosek dotyczy nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, 
-	osoba, której wniosek dotyczy nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego.
                                			                                        
                                                                                                 ……......................................................
                            (data podpis ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)	..................................................................................................................................
2)	..................................................................................................................................
3)	..................................................................................................................................
4)	..................................................................................................................................

Pouczenie
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
1)	niepełnosprawnemu dziecku;
2)	osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem  o znacznym stopniu niepełnosprawności;
3)	osobie, która ukończyła 75 rok życia. 
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej  w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.
Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:
•	osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie finansowanej częściowo lub całkowicie z budżetu państwa  tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo wychowawczej,  schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno–opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia.
•	osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U Nr 162, poz. 1118, z późn. zm.) oraz    na podstawie  innych ustaw.