………………., dn. ……………… r.

Prezydent Miasta Tarnobrzega
ul. Kościuszki 32 
39-400 Tarnobrzeg 

ZAWIADOMIENIE 

O ZAMIARZE ZORGANIZOWANIA ZGROMADZENIA 

Organizator zgromadzenia: 
(imię i nazwisko, jego numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiające kontakt z nim, a w przypadku gdy organizatorem zgromadzenia jest osoba prawna lub inna organizacja – jej nazwę i adres siedziby oraz imię i nazwisko osoby wnoszącej zawiadomienie w imieniu organizatora zgromadzenia, jej numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiające kontakt z tą osobą) 

........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 

Przewodniczący zgromadzenia:
(imię i nazwisko, jego numer PESEL albo rodzaj i numer dokumentu tożsamości w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL, adres do korespondencji, adres poczty elektronicznej i numer telefonu umożliwiające kontakt z nim)

......................................................................................................................................................... 
......................................................................................................................................................... 
......................................................................................................................................................... 

Cel zgromadzenia, w tym wskazanie spraw publicznych, których ma dotyczyć zgromadzenie: ......................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................................ 

Data, godzina i miejsce rozpoczęcia zgromadzenia: ....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

Przewidywany czas trwania zgromadzenia: ....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

Przewidywana liczba uczestników zgromadzenia: ....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

Trasa przejścia ze wskazaniem miejsca zakończenia zgromadzenia: ....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

Informacja o środkach służących zapewnieniu pokojowego przebiegu zgromadzenia, o ile organizator zgromadzenia je zaplanował: ....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 
....................................................................................................................................................... 

                                                                                        

 ………………………
                                                                                                 ( podpis organizatora)

Załączniki:
1) pisemna zgoda na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia*,
2) zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia.

* W przypadku wniesienia zawiadomienia o zamiarze zorganizowania zgromadzenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej zamiast pisemnej zgody na przyjęcie obowiązków  przewodniczącego zgromadzenia można dołączyć elektroniczną kopię tego dokumentu.