……….….,dnia ………………r. 

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę  na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia, organizowanego w dniu ………………r.  w godz. ………………………………. przez …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy praw i obowiązków, które spoczywają na przewodniczącym zgromadzenia, wynikających z przepisów  ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. Prawo o zgromadzeniach 
(Dz.U. z 2019 r. poz. 631). 

........................................................................    
                       /czytelny podpis /