WZÓR	załącznik Nr 5 do procedury

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE

  1.
	 Imię (imiona) i nazwisko …………………………………………………………………………………....
	
  2.
	 Imiona rodziców ................................................................................................................................
	
  3.
	 Data urodzenia..................................................................................................................................	
  4.
	 Obywatelstwo ...................................................................................................................................
	
  5.
	 Miejsce zamieszkania (adres do korespondencji)............................................................................. …….....................................................................................................................................................
	
  6.
	 Wykształcenie ...................................................................................................................................

	 (nazwa szkoły i rok jej ukończenia)

	 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	 (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)
	
  7.
	 Wykształcenie uzupełniające ............................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	 (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia nauki lub data rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
	
  8.
	 Przebieg dotychczasowego zatrudnienia .........................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	 (wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
	
  9.
	 Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

	........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

	 (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
	
10.
	 Oświadczam, że pozostaję/nie pozostaję*) w rejestrze bezrobotnych i poszukujących pracy.
	
11

12 

13.
. 

14.	Czy był Pan/Pani zatrudniony u pracodawcy samorządowego, w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 21.11.2008 r. – o pracownikach samorządowych.
TAK/NIE

Jeżeli w pkt. 11 udzielono odpowiedzi TAK, to

Czy był Pan/Pani zatrudniony w tej jednostce na czas nieokreślony?
TAK/NIE
Jeśli w pkt. 12 udzielono odpowiedzi TAK – należy przedłożyć dokumenty dowodzące nawiązania stosunku pracy na czas nieokreślony.
Jeśli w pkt. 12 udzielono odpowiedzi NIE, to
Czy była Pan/Pani zatrudniona w tej jednostce na czas określony dłuższy niż 6 miesięcy?
TAK/NIE
Jeśli w pkt.13udzielono odpowiedzi TAK – należy przedłożyć dokumenty dowodzące nawiązania stosunku pracy na czas określony dłuższy niż 6 miesięcy.
Czy legitymuje się Pan/Pani egzaminem, o którym mowa w art. 19 ust. 4 ustawy o pracownikach samorządowych, złożonym z wynikiem pozytywnym?
TAK/NIE

Jeśli w pkt. 14 udzielono odpowiedzi TAK – należy przedłożyć dokument dowodzący złożenia egzaminu z wynikiem pozytywnym.

Oświadczam, że dane są zgodne z dowodem osobistym seria ....... nr .............
wydanym przez ................................................................................................................................... 
lub innym dowodem tożsamości .........................................................................................................

.............................................

(miejscowość i data)

	 ...............................................

	 (podpis kandydata)
	
*) Właściwe podkreślić.